Please correct the fields below:

Khảo Sát Tiếp Cận Cộng Đồng (Không bắt buộc)

 

Chính quyền Thành Phố Shoreline mong muốn mọi thành viên trong cộng đồng đều có cơ hội đặt câu hỏi và đóng góp ý kiến cho các chương trình và hoạt động có ảnh hưởng đến họ. 

Để phục vụ tất cả mọi người, chính quyền Thành Phố Shoreline tuân thủ Tiêu Đề VI, Đạo Luật Dân Quyền 1964 cùng các luật khác của tiểu bang và liên bang, nghiêm cấm phân biệt đối xử dựa trên chủng tộc, màu da, nguồn gốc quốc gia, giới tính, khuyết tật hay trình độ tiếng Anh, cũng như gây tổn hại đến sức khỏe của người thu nhập thấp và các cộng đồng da màu.

Chúng tôi đề nghị quý vị TỰ NGUYỆN hoàn thành khảo sát này để giúp chúng tôi nâng cao các nỗ lực tiếp cận trong tương lai.  Quý vị không bắt buộc phải điền biểu mẫu này để tham gia.

1

Tên Dự Án:

2

Ngày:

3

Địa Điểm Họp Công Khai:

4
Bản dạng giới:
Bản dạng giới:
5
Đáp án nào sau đây mô tả đúng nhất chủng tộc/dân tộc của quý vị?
(Chọn tất cả các đáp án đúng)
Đáp án nào sau đây mô tả đúng nhất chủng tộc/dân tộc của quý vị? (Chọn tất cả các đáp án đúng)
6
Đâu là (các) ngôn ngữ chính sử dụng tại gia đình quý vị?
Đâu là (các) ngôn ngữ chính sử dụng tại gia đình quý vị?
7
Tính cả quý vị thì trong hộ gia đình quý vị có bao nhiêu người?
Tính cả quý vị thì trong hộ gia đình quý vị có bao nhiêu người?
8
Tổng thu nhập hộ gia đình quý vị theo năm là bao nhiêu?
Tổng thu nhập hộ gia đình quý vị theo năm là bao nhiêu?
9

Quý vị biết về dự án / cuộc họp / sự kiện này từ đâu? 
(vui lòng đánh dấu và/hoặc liệt kê tất cả các đáp án đúng)

Quý vị biết về dự án / cuộc họp / sự kiện này từ đâu? (vui lòng đánh dấu và/hoặc liệt kê tất cả các đáp án đúng)

Xin Cảm Ơn! 

Dữ liệu sẽ được sử dụng để phục vụ nỗ lực tiếp cận của Thành Phố Shoreline và do Sở Giao Thông Bang Washington thu thập nhằm tuân thủ Tiêu Đề VI.

  1. To receive a copy of your submission, please fill out your email address below and submit.

    Page 1 / 1