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社區外展服務調查（可選)

 

Shoreline 市希望所有社區成員都有機會就影響自身的計劃和活動提出問題和意見。

為服務於所有市民，Shoreline 市遵循 1964 年《民權法》第 VI 編及其他聯邦和州法律的要求，這些法律禁止基於種族、膚色、原國籍、性別、殘疾或英語水準的歧視，並且禁止對低收入和有色人種社區的健康損害。

我們邀請您自願填寫此調查，以幫助我們改善未來的外展活動。 您不必為了參加活動而填寫此表格。

1

計劃名稱：

2

日期：

3

公共會議地點：

4
性別身份：
性別身份：
5
下列哪項能夠最適當地描述您的種族/族群？
（請核選所有適用項）
下列哪項能夠最適當地描述您的種族/族群？ （請核選所有適用項）
6
您的家庭主要說哪種語言？
您的家庭主要說哪種語言？
7
算上您自己在內，您的家庭有多少人？
算上您自己在內，您的家庭有多少人？
8
您的家庭年總收入是多少？
您的家庭年總收入是多少？
9

您是透過哪種方式得知此計劃/會議/活動？
（請核選並/或列出所有適用項）

您是透過哪種方式得知此計劃/會議/活動？ （請核選並/或列出所有適用項）

謝謝！

本資料將由華盛頓州交通部依據第 VI 編的規定收集，用於 Shoreline 市外展活動。

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